مقدمه

امروزه یکی از مشکلات در سنین مختلف مخصوصاً در دوران نوجوانی اضطراب و افسردگی است و تعداد زیادی از افراد جامعه به علل مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی... گرفتار این مشکل هستند. در اکثر موارد مبتلایان با رجوع به متخصصین و روان شناسان زمینه درمان و بهبود را دنبال می‌کنند. البته در برخی از موارد، این اختلالات با استفاده از داروهای شیمیایی و غیره معالجه می‌شود. اما همان‌طور که نوعاً متخصصین روان‌شناس هم توصیه می‌کنند، در بسیاری از موارد، می‌توان به توصیه‌ها و راهکارهای غیردارویی در درمان این اختلال کمک گرفت و چه بسا تأثیر آن ها در کنار داروها بسیار چشم‌گیر خواهد بود و گاهی به تنهایی نیز مؤثر است(آزاد،1382).

سال‌هاست در کشور ما افسردگی به صورت یک مشکل روانی زندگی بزرگسالی به‌خصوص در سنین نوجوانی درآمده است. شمار فزاینده مراجعان مبتلا به این اختلال در سنین مختلف به مراکز درمانی نشانه‌ای از شیوع افسردگی است. مصرف قرص‌های ضد افسردگی نیز افزایش یافته است. افسردگی نوجوانان از نوع افسردگی بالینی یا افسردگی شدید نیست. افسردگی نوجوانان، عموماً به صورت غمگینی، تحریک‌پذیری یا احساس بیهودگی بروز می‌کند. این احساس باعث می‌شود که نوجوان وضع موجود خود را بد بداند و در صدد تغییر آن بر آید. ترکیب احساسات ناخوشایند با ارزیابی منفی از وضع موجود خود، نیروی‌محرکه تغییرات و رشد هویت و رفتار و تجدید مناسبات اجتماعی او با خانواده و مدرسه و جامعه است. تشخیص افسردگی در نوجوانان کار نسبتاً دشواری است. اکثر نوجوانان افت و خیزهای خلقی زیادی از خود نشان می‌دهند. این افت و خیزها به‌ویژه در آغاز نوجوانی مشاهده می‌شود(لطف آبادی،1374).

به‌رغم پیشرفت‌های شایان توجهی که در مداخلات درمانی مربوط به افسردگی صورت گرفته است، همچنان با شیوع بالا، عود مکرر دوره‌ها و مزمن شدن اختلال افسردگی مواجه هستیم نکته‌ای که به نابسنده بودن مداخلات درمانی موجود و نیاز به معرفی درمان‌های جدید، با اثر بخشی و دوام بیشتر اشاره دارد تا چالش‌های پیش روی درمان های افسردگی را با توجه به هزینه‌های انسانی و اجتماعی آن، هدف قرار دهند(علوی، 1388). یکی از متغیرهای مرتبط با افسردگی، خودکشی است. انستیتو ملی بهداشت روانی امریکا، خودکشی را تلاشی آگاهانه برای خاتمه دادن به زندگی شخصی به‌دست فرد می‌داند که ممکن است این تلاش به اقدام، فقط به شکل احساسی در فرد بماند. خودکشی عبارت از هر نوع مرگی است که نتیجه مستقیم یا غیرمستقیم کردار منفی یا مثبت خود قربانی است و می بایست چنان نتیجه ای به بار آورد(صاحبی و همکاران، 1380؛ به نقل از علوی، 1388). درصد قابل توجهی از نوجوانانی که به مراکز درمانی ارجاع داده می‌شوند، کسانی هستند که یا دست به خودکشی ‌زده یا نقشه خودکشی در سر داشته‌اند. این افراد عموماً در فاصله سنی 15– 25 سالگی قرار دارند. تعداد دخترانی که دست به این کار می‌زنند، بیش از پسران است. هر چند خودکشی پسران بیشتر به نتیجه می‌رسد و دختران غالباً طوری خودکشی می‌کنند که امکان نجاتشان بیشتر است(احمدی و بیابانگرد، 1389).

فیشر [1](2007) بیان کرده‌اند که هنگام افسردگی شدید، شخص معمولاً دوراندیشی خود را از دست داده و از لحاظ عاطفی، توانایی حل مشکلات را نداشته و به دلیل محدودیت جریان فکری قادر به انتخاب راه حلی جز خودکشی نیست. در این زمینه، افراد معمولاً دارو درمانی را برای تغییر میزان خلق افسرده، مؤثر می‌دانند. بنابراین، در برخی موارد، نوجوانانی که به تجویز پزشک یا روانپزشک از داروهای ضدافسردگی استفاده می‌کنند، به دلیل دشواری و طولانی بودن و عدم دسترسی به درمان روانی، اجتماعی و تربیتی، امکان رفع مشکل خود را پیدا نمی‌کنند و تغییر قابل ملاحظه‌ای در احساسات منفی و افسردگی آنان ایجاد نمی‌شود و این امر ممکن است وضع آنها را بدترکند. در واقع، افسردگی یک وسیله‌ی دفاعی برای تغییر جهت در وضعیت خود و یافتن راهبردهای جدید برای حل مسائل زندگی است، اما استفاده از داروها، بدون ایجاد تغییر در سبک زندگی و بدون تجدید سازمان امکانات خود برای مقابله با مشکلات، بهانه قوی‌تری برای تثبیت فرد در وضعیت قبلی و ادامه افسردگی اوست.

برخی از تحقیقات حدود 20 درصد از نوجوانان خود را دچار احساس غمگینی می‌دانند. حال اگر این غمگینی با افسردگی یکسان تلقی شود و دارو درمانی به عنوان راه علاج تلقی شود، انرژی فرد را برای یافتن راهبردهای تازه در مقابله با مشکلات کاهش خواهد داد(ساراسون، 1980؛ ترجمه‌ی نجاریان، اصغری و احمدی، 1371)

برای درمان افسردگی و پیشگیری از خودکشی مداخله‌های مختلفی مورد استفاده قرار گرفته است. یکی از مداخلات مورد توجه روان‌شناسان در سال‌های اخیر استفاده از رفتار درمانی دیالکتیک بوده است. رفتار درمانی دیالکتیکی(DBT)[2] به عنوان یک رویکرد درمانی جدید، مرکب از اصول درمان‌های شناختی رفتاری و فلسفه شرقی است که در ابتدا، برای درمان اختلال شخصیت مرزی ابداع شد. علاوه بر این اختلال، در دامنه نسبتاً وسیعی از اختلالات، از جمله افسردگی مورد مطالعه قرار گرفته و اثر بخشی آن نشان داده است(هاوتون، کیت، سالکوس،کرک و کلارک، 2005؛ ترجمه‌ی قاسم‌زاده، 1385).

رفتاردرمانی دیالکتیک، دستیابی به ثبات رفتاری و پردازش هیجانی است. DBT به عنوان یک روش غیردارویی و به‌عنوان مجموعه‌ای از فنون برای ایجاد تغییرات در چگونگی تفکر، نحوه زندگی و تغییر رفتار است(بکنر، کود و اسمیت[3]، 2007). در این راستا، میلر، راتوس ولی(1996؛ به نقل از دایمف، کورنر و لیهان[4]، 2001) به بررسی اثر بخشی DBT بر نوجوانان خودکشی‌گرا پرداختند. در این مطالعه آزمودنی‌ها در گروه DBT در مقایسه با گروه TAU،[5] بیشتر احتمال داشت که دوره درمان را تکمیل کنند(62% در برابر 40%). همچنین میزان بستری شدن های روانپزشکی آزمودنی‌های DBT به طور معنادار کمتر بود(13 درصد در گروه TAU در برابر صفر درصد در گروه DBT). شرکت‌کنندگان گروه DBT، کاهش معنادار در 90SCL (اضطراب، افسردگی، حساسیت بین فردی، و وسواس – اجبار) نشان دادند.

کروگر و اسویگر، آرنولد، کاهل و اسنرت[6] (2006)، به بررسی اثربخشیDBT در بیماران بستری مبتلا به BPD در گروه DBT و تشخیص‌های همراه در محور I, II پرداختند. این بیماران از لحاظ فراوانی تشخیص‌های همراه در محور I, II در سه مقطع – به هنگام پذیرش، در خاتمه درمان و در ارزیابی پیگیری 15 ماهه – مقایسه شدند. یافته‌ها نشان داد که آسیب شناسی روانی در خاتمه درمان و در ارزیابی پیگیری 15 ماهه، به شکل معناداری کاهش یافت.

دایمف و همکاران(2001) اثر بخشیDBT در افراد دارای سابقه خودکشی را بررسی کردند. نتایج این پژوهش، کاهش معناداری را در رفتار خودکشی/ آسیب زدن به خود[7]، خشم، تکانشگری، افسردگی و مدت بستری و افزایش معنادار در کارکرد کلی سلامت‌روان، در گروه DBT نشان دادند.

در ایران، علوی(1388) اثر بخشی گروه درمانی DBT را در درمان افسردگی از طریق بهبود مؤلفه‌های هشیاری فراگیر، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی، در جمعیت ایرانی، بررسی کرده است. نتایج این مطالعه، حاکی از اثر بخشی رفتار درمانی دیالکتیکی در درمان نشانه‌های افسردگی، ‌افزایش معنادار در شاخص‌های هشیاری فراگیر و تحمل پریشانی بود. با این حال آزمودنی‌های گروه آزمایش در مقایسه با لیست انتظار، در شاخص دشواری‌های تنظیم هیجانی، کاهش معناداری را نشان ندادند. بهبودی‌های مشاهده شده در آزمودنی‌های گروه آزمایش در ارزیابی پیگیری یک ماهه، حفظ شده بود.               

فاتحی‌زاده، شفیع آبادی و دلاور (1381؛ به نقل از علوی، 1388)، روش‌هایDBT و CBT را در کاهش نشانه‌های زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بررسی کرده است. آزمودنی‌های این پژوهش، از یک مرکز تربیت معلم در اصفهان انتخاب شدند که به پرسشنامه MCMI-II پاسخ دادند. درمان سه ماه به طول انجامید و نتایج نشان داد، هر دو روش در درمان افسردگی شدید مراجعان با اختلال شخصیت مرزی موفق بود. همچنین، بررسی‌های غیر کمی نشان داد، هر دو روش در افزایش سازگاری اجتماعی، کاهش پرخاشگری، افزایش جرأت‌ورزی و پذیرش خوداثربخش بودند. با توجه به مطالب فوق، هرچند در ایران چند پژوهش در زمینه رفتار درمانی دیالکتیک انجام شده است اما هنوز در داخل کشور شواهد منسجمی در زمینه اثر بخشی این شیوه در درمان افسردگی وجود ندارد. لذا این مطالعه، اثر بخشی رفتار درمانی دیالکتیک(DBT) را در درمان افسردگی بررسی کرده است. فرضیه‌های پژوهش حاضر عبارتند از:

1-        رفتار درمانی دیالکتیک بر کاهش افکار خودکشی دانش‌آموزان تأثیر دارد.

2-        رفتار درمانی دیالکتیک بر کاهش میزان افسردگی دانش‌آموزان تأثیر دارد.

روش

روش تحقیق این پژوهش، آزمایشی و با طرح پیش آزمون - پس آزمون با گروه کنترل بود.

جامعه، نمونه و روش نمونه گیری: جامعه‌ی آماری پژوهش حاضر، دانش‌آموزان دختر مقطع دبیرستان شهر تهران (1392-1391) بود و دامنه سنی آنها 15 تا 18 سال بود. شیوه‌ی نمونه‌گیری و انتخاب آزمودنی‌ها به‌صورت نمونه‌گیری تصادفی انجام شد. داده‌ها در مراحل پیش و پس‌آزمون جمع‌آوری و از طریق نرم افزار(SPSS) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش دو پرسشنامه افسردگی کودکان و نوجوانان (C.A.D.S) و سنجش افکار خودکشی بک است.

آزمون افسردگی کودکان و نوجوانان(C.A.D.S): مقیاس افسردگی کودکان و نوجوانان بر اساس نیاز بالینی به ابزاری که تا حد ممکن همه جانبه نگر باشد تدارک دیده شده است. در ساخت این مقیاس ابتدا محورهای بزرگ نظریه‌پردازان روان‌شناسی بالینی در زمینه افسردگی کودک و نوجوان مورد وارسی قرار گرفته است و ملاک‌های افسردگی استخراج شده است (از جمله بارلو دوران، تولان گلاسه، واینر، مالم کونیست، بیکوین) که شامل 42 نشانه‌ی بیماری است البته اغلب آنها با هم همپوشی داشته و تقلیل یافته است. بعد ملاک‌هایی که بیشترین همپوشی یا تکرار را در نظریه‌های مختلف به خود اختصاص داده‌اند استخراج و با ملاک DSM برای افسردگی مقایسه شده و سپس فهرستی شامل 12 مقوله مختلف به شرح ذیل تهیه گردیده نشانه‌های منفرد به صورت یک مقوله با عنوان سوال‌های اضافی در پایان مقیاس گنجاینده شده که می‌توان آنها را به عنوان نشانه‌های فرعی تلقی کرد. روایی آزمون از طریق ارجاع موارد مقیاس به 10 متخصص بالینی کودک و نوجوان سنجیده شده است و پس از تغییرات لازم بر روی 1546 نفر از کودک ایرانی(سن 7 تا 18 سال) اجرا شده و نرم حاضر به‌دست آمد. ضریب آلفا یا اعتبار آزمون با روش آلفای کرونباخ معادل 8616% است. از این آزمون در چند پژوهش گسترده استفاده شده است. نمره‌گذاری براساس روش لیکرت از 0 تا 4(الف = صفر....، 0-4) برای محورهای 1 تا 12 و برای سؤال‌های اضافی(1و0) برای بله و خیر طراحی شده است مجموع نمرات مربوط به سؤال‌های اضافی تقسیم بر عدد 9 می‌شود و سپس این نمره با نمره 12 محور اصلی جمع می‌شود. کل نمره با مقیاس تراز شده برای جامعه مورد مطالعه(کودکان و نوجوانان شاغل تحصیل در سطح شهر تهران از 7 تا 18 سال) مورد مقایسه و جایگاه فرد از نظر میزان افسردگی مشخص می‌گردد.

مقیاس سنجش افکار خودکشی بک (BSSI): مقیاس افکار خودکشی بک یک ابزار خودسنجی 19 سؤالی است. این پرسشنامه به منظور آشکارسازی و اندازه‌گیری شدت نگرش‌ها، رفتارها و طرح‌ریزی برای ارتکاب به خودکشی در طی هفته گذشته تهیه شده است. مقیاس بر اساس 3 درجه نقطه‌ای از صفر تا 2 تنظیم شده است. نمره کلی فرد بر اساس جمع نمرات محاسبه می‌شود و دامنه نمرات از صفر تا 38 قرار دارد. سؤالات مقیاس مواردی از قبیل آرزوی مرگ، تمایل به خودکشی به صورت فعال و نافعال، مدت و فراوانی افکار خودکشی، احساس کنترل بر خود، عوامل بازدارنده خودکشی و میزان آمادگی فرد جهت اقام به خودکشی را مورد سنجش قرار می دهد. این مقیاس دارای سه مؤلفه است و از ضریب پایایی خوبی برخوردار است. با استفاده از روش آلفای کرونباخ ضرایب 87/0 تا 97/0 و با استفاده از روش آزمون – بازآزمون پایایی آزمون 54/0 به‌دست آمده است. همچنین اعتبار مقیاس با استفاده از روش آلفای کرونباخ برابر با 95/0 و از روش دو نیمه 75/0 به‌دست آمد. بنابراین اعتبار درونی، اعتبار آزمون – بازآزمون و روایی همزمان در این مقیاس وجود. سوالات افکار خودکشی با تعاریف از خودکشی انطباق دارد. شواهد حاکی از آن است که مقیاس افکار خودکشی می‌تواند گزینه معتبری برای اندازه گیری افکار خودکشی در قالب خودسنجی باشد.

روش اجرا: ابتدا هماهنگی‌های لازم و مکاتبات اداری با آموزش و پرورش انجام گرفت سپس با مراجعه به مدارس مدیران و دبیران توجیه شدند. سپس به‌صورت تصادفی آزمودنی‌ها انتخاب و در دو گروه آزمایش و کنترل به‌صورت تصادفی گمارده شدند. بعد در مراحل پیش آزمون شرکت کردند. پس از اعمال مداخله در گروه آزمایش هر دو گروه در پس آزمون شرکت کردند. پس از نمره‌گذاری آزمون‌ها و استخراج نمرات افراد هر گروه داده‌ها مورد تحلیل قرار گرفت.

نتایج

جدول 1. خلاصه تحلیل کواریانس افسردگی در گروه­های آزمایش و کنترل با حذف اثر متقابل

همان‌طوری‌که ملاحظه می­شود. اثر همپراش(000.=p، 537/102=(2،29)F) از لحاظ آماری قویاً معنادار و بنابراین با ملاک مرتبط است. نسبت F برای اثر کاربندی نیز از لحاظ آماری معنادار است. (848=Eta، 000/0=476p/150=(29و1)F) که نشان می­دهد بین دو گروه اثر اختلافی وجود دارد. به عبارت دیگر بین روش آزمایشی در کاهش افسردگی با گروه کنترل تفاوت معنادار وجود دارد، به این ترتیب می­توان نتیجه گرفت: رفتار درمانی دیالکتیک به عنوان یک روش غیر دارویی بر کاهش میزان افسردگی در دانش‌آموزان دختر موثر است.

جدول2. خلاصه تحلیل کواریانس افکارخودکشی در گروه­های آزمایش و کنترل با حذف اثر متقابل

همان طوری که ملاحظه می­شود. اثر همپراش(000.=p، 194/43=(29,2)F) از لحاظ آماری معنادار و بنابراین با ملاک مرتبط است. نسبت F برای اثر کاربندی نیز از لحاظ آماری معنادار است (671/0=Eta،000.=p،049/55 =(29, 1)F) که نشان می­دهد بین دو گروه اثر اختلافی وجود دارد. به عبارت بین دیگر روش آزمایشی در کاهش افکار خودکشی با گروه کنترل تفاوت معنادار وجود دارد. به این ترتیب می­توان نتیجه گرفت: رفتار درمانی دیالکتیک بر کاهش افکار خودکشی دانش‌آموزان دختر تاثیر دارد.

بحث و نتیجه‌گیری

همانگونه که قبلا گفته شد هدف اصلی پژوهش حاضر بررسی اثربخشی رفتار درمانی دیالکتیک در درمان افسردگی و افکار خودکشی دانش‌آموزان بود. بخشی از یافته‌های پژوهش نشان داد تفاوت بین دو گروه آزمایش و کنترل در مرحله پس آزمون و پس از حدف اثر پیش آزمون از لحاظ آماری معنادار است. بنابراین اولین فرضیه مبنی بر اینکه «رفتار درمانی دیالکتیک بر کاهش میزان افسردگی دانش‌آموزان دختر مؤثر است.» مورد تایید قرار گرفت. در نتیجه رفتار درمانی دیالکتیک به عنوان درمانی غیر دارویی در کاهش افسردگی اثربخش است. این یافته با تحقیقات(فاتحی زاده، شفیع آبادی و دلاور، 1381؛ به نقل از علوی 1388، کورنور و همکاران، 2001؛ به نقل از فینگنبام[8]، 2007؛ بوهوس، هاف، استیگلمیر، پل و بم 2000؛ مک کویلان و همکاران، 2005؛ به نقل از فینگنبام، 2007) همسویی دارد. مثلا، فاتحی‌زاده، شفیع آبادی و دلاور (1381، به نقل از علوی، 1388) روش‌های DBT و CBT را در کاهش نشانی‌های زنان مبتلا به BPD بررسی کرده است آزمودنی‌های این پژوهش، از یک مرکز تربیت معلم در اصفهان انتخاب شدند که به پرسشنامه‌ی MCMI-II، که شامل 175 سؤال درباره تشخیص اختلال شخصیت مرزی است، پاسخ دادند. درمان سه ماه به طول انجامید و نتایج نشان داد که هر دو روش در درمان افسردگی شدید مراجعان مرزی موفق بود. همچنین بررسی های غیر کمی نشان دادکه هر دو روش در افزایش سازگاری اجتماعی، کاهش پرخاشگری، افزایش جرات ورزی و پذیرش خود اثر بخش بود.

همچنین، یافته‌های بخش دیگری از پژوهش نشان داد، تفاوت بین دو گروه آزمایش و کنترل در مرحله پس آزمون و پس از حدف اثر پیش آزمون از لحاظ آماری قویاً معناداراست. بنابراین فرضیه دوم پژوهش با عنوان رفتار درمانی دیالکتیک درکاهش افکار خودکشی دانش‌آموزان مؤثر است. نیز مورد تأیید قرار گرفت. این یافته پژوهش نیز، با نتایج تحقیقات(استون[9]، 2007؛ بی یر[10]، 2007؛ بوهاس[11]، 2000؛ هایس[12]، 2004؛ بوهاس، هاف، استیگلمیر، پل و بم، 2000؛ به نقل از فیگنهام، 2007؛ وندن بوش، کوتر، استیجنن، ورهولو وندن برینک، 2005؛ به نقل از دایمف و همکاران، 2001؛ میلر، راتوس و لی، 1996؛ به نقل از دایمف و همکاران، 2001) هماهنگ است. برای مثال، در مطالعه کورنور و همکاران(2001، به نقل از فینگنبام، 2007)، که بر روی زنان مبتلا به BPD انجام شد، نتایج مطالعه، کاهش معنا دار در افکار خودکشی، تظاهر خشم، نا امیدی و افسردگی در گروه DBT در مقایسه با TAU را نشان داد. همچنین، ترنرو رالف به نقل از دایمف و همکاران، 2001) به بررسی اثر بخشی DBT بر افراد دارای سابقه خودکشی را بررسی کردند. نتایج این پژوهش، کاهش معناداری را در رفتار خودکشی/ آسیب‌زدن به خود، خشم، تکانشگری، افسردگی و مدت بستری و افزایش معنا دار در کارکرد کلی سلامت روان، در گروه DBT نشان دادند. بنابراین، با توجه به تأیید شدن هر دو فرضیه شواهد نشان می‌دهد رفتار درمانی دیالکتیک هم در درمان خودکشی و هم در کاهش افکار خودکشی اثربخش است و به عنوان یک روش مداخله‌ای غیر دارویی می‌تواند در درمان افسردگی و کاهش افکار خودکشی آنان مورد استفاده قرار گیرد.

 در انجام پژوهش حاضر محدودیت‌هایی نیز وجود داشت از جمله: جامعه‌ی آماری صرفاً به دانش‌آموزان دختر اختصاص داشت. همچنین، پژوهش حاضر دارای مرحله پیگیری برای بررسی اثر بخشی در طول زمان نبود. لذا پیشنهاد می‌شود در تحقیقات آتی، اثربخشی درمان در هر دو جنس مطالعه شود. همراه با رفتار درمانی دیالکتیک از سایر درمان‌ها نیز استفاده شود تا اثربخشی آن با سایر درمان‌ها مقایسه گردد. همچنین، اثر بخشی در مان از طریق مرحله پیگیری درطول زمان مورد بررسی قرار گیرد.